95 年的仲春，三胜医院门诊楼前的梧桐已经抽出新叶，公告栏上贴的《大华城镇职工基本医疗保险制度改革试点方案》就被风吹得卷了边。陆拾路过时，看见几个住院医围着公告栏小声议论，手指戳在 “按项目付费” 那行字上，语气里满是不确定：“按项目报？那是不是开的检查越多，医院赚得越多？”“张主任昨天还问我，最近脑肿瘤患者的 CT 开得多不多，不会是想……”
陆拾没凑过去，只是把公告栏上的治保结算流程看了又看。她上周帮护士长周敏整理护理排班表时，周敏偷偷跟她说：“张主任最近天天盯着治保报表，还让财务科的人来科室对账，说要‘优化费用结构’，你多留心点，别被当枪使。” 周敏的语气带着提醒，去年陆拾帮她写的《神经外科术后护理并发症分析》发表在核心期刊，让她评上了主管护师，两人算是有 “人情债” 在。
回到神经外科办公室，张山的门虚掩着，里面传来他和财务科主任的对话：“…… 门诊 CT 只能报 50%，住院能全报，能不能想办法把部分门诊患者‘转’成住院？还有口服药，改成静脉输液，报销比例能差 15 个点，你帮我算算，这样每月能多报多少？” 声音压得很低，却能清晰地传出门缝。
陆拾脚步顿了顿，转身回到自己的工位。她的桌上摊着刚收的脑肿瘤患者病历，3 床的李大爷是门诊确诊的，肿瘤体积小，本可以定期随访观察，张山却在门诊病历上写了 “患者主诉头痛加重，建议住院进一步评估”，安排他下周一住院。当时她就觉得奇怪，现在结合治保改革的经略，瞬间明白了 ，住院能产生更多诊疗项目，治保报销的金额也更高。
办公室里，另外两个住院医王磊和赵婷正对着治保表格发愁。王磊手里的笔在 “门诊转住院” 那栏画了个圈：“张主任让我们统计符合‘转住院’条件的患者，我看了下，至少有 5 个是没必要住院的，这要是被治保局查出来，咱们得担责。” 赵婷也皱着眉：“我昨天给一个脑震荡患者开了头部 MRI，张主任说‘再加个胸部 CT，排除合并损伤’，患者都觉得没必要，我硬着头皮开了，心里总不踏实。”
两人都怕担责，对张山的 “暗示” 避之不及，表格填了半天，也没统计出几个符合条件的患者。陆拾看着他们手里的表格，Excel 里的公式杂乱无章，“住院天数”“诊疗项目”“费用金额” 混在一起，连筛选功能都没启用 ，这是个机会。
她打开电脑，调出之前帮赵教授整理的科研数据表格，里面用 VLOOKUP 函数做了数据关联，清晰明了。然后她新建了一个 Excel 表格，把 “患者基本信息”“门诊诊疗记录”“住院指征评估”“治保报销项目” 分成四个工作表，还在 “住院指征” 栏里加了 “可优化项” 标注，比如 “门诊 CT＞2 次 / 月，可建议住院复查”“口服药连续服用＞2 周，可评估静脉用药必要性”。
下午 3 点，陆拾拿着表格敲响了张山的门。张山正对着一堆杂乱的报销单皱眉，看见她进来，语气带着不耐烦：“什么事？我忙着对账呢。”
“张主任，我看您最近在整理治保报销的事，正好我之前学过 Excel，帮您把表格重新理了理，这样核对起来更方便。” 陆拾把表格递过去，手指点在 “可优化项” 那栏，“您看，比如门诊 CT 改成住院 CT，报销比例能从 50% 提到 100%，只要在病程里写‘患者头痛加重，需住院动态观察’，就符合治保规定；还有口服药改静脉输液，只要记录‘口服药效果不佳，调整用药途径’，也没问题。”
张山的眼睛瞬间亮了，他拿起鼠标，点开 “可优化项” 里的下拉菜单，里面详细列了 “调整理由”“治保经略依据”“风险评估”，甚至连 “病程记录模板” 都附在了后面。“你这表格做得…… 比财务科的还专业。” 他抬头看陆拾的眼神，从之前的敷衍变成了审视，“你就不怕…… 担风险？”
“张主任，咱们是按治保经略来的，只要病程记录和费用清单对应上，就不算违规。” 陆拾语气平静，心里却清楚，这是 “合规的擦边球”，“而且我现在是您医疗组的，帮您分担工作是应该的，再说，整理表格也能让我多熟悉治保经略，对以后管患者也有好处。”
张山没再追问，只是把报销单推给她：“那你先试试，把这月的住院患者费用清单按你这表格理一遍，重点标一下‘可优化’的项目，明天给我。” 他顿了顿，补充道，“这事就咱们俩知道，别跟其他人说。”
第二天早上，陆拾把整理好的清单交给张山。清单里，她把 8 个门诊患者标为 “可转住院”，12 个口服药患者标为 “可改静脉输液”，还附了对应的病程记录草稿。张山看着清单，嘴角忍不住往上扬：“很好，以后治保患者的病程记录和费用核对，就交给你负责。” 他从抽屉里拿出一个信封，里面装着 200 元现金，“这是给你的加班费，以后每月都有。”
陆拾接过信封，指尖碰到厚厚的纸币，心里有点沉 ，此时住院医的月薪才 800 元，200 元相当于四分之一的工资，这是张山的 “封口费”，也是 “绑定费”。她没推辞，只是说：“谢谢张主任，我会好好干的。”
之后的两个月，陆拾成了张山的 “治保助手”。每天除了管患者、上手术，她还要花 2 小时整理治保表格，修改病程记录。4 床的刘奶奶是个脑梗塞患者，门诊随访时恢复得很好，陆拾按张山的意思，在病程里写 “患者诉肢体麻木加重，建议住院行康复治疗”，把她收进了医院。刘奶奶的儿子来办住院手续时，疑惑地问：“陆医生，我妈上周还好好的，怎么突然要住院了？”
陆拾心里有点发慌，却还是按提前准备好的说辞：“叔叔，脑梗塞患者需要定期评估血管情况，住院能做更全面的检查，比如颈动脉超声、头颅 MRI，治保还能报销大部分，比门诊划算。” 刘奶奶的儿子没再追问，只是叹了口气：“行吧，听医生的。”
那天晚上，陆拾在观察本上写下：“4 月 15 日，刘奶奶（脑梗塞），门诊转住院，实际无需住院。理由：治保报销优化。心理感受：不安。应对：需完善病程记录，避免漏洞。” 旁边画了个问号，又用红笔圈了起来 。这是她第一次在观察本上记录 “负面感受”，之前的记录都是 “资源”“交换”“机会”，从未有过个人情绪。
这种不安在 6 月达到了顶峰。当时治保局开展 “专项抽查”，要求医院提供近 3 个月的治保患者病历和费用清单。张山急得团团转，把陆拾叫到办公室：“治保局的人明天就来，你把之前‘优化’过的病历再核对一遍，确保病程记录和费用完全对应，尤其是‘门诊转住院’的患者，千万别出岔子。”
陆拾熬夜加班，把 32 份 “优化” 过的病历重新梳理了一遍。她发现 7 床的张大爷（脑外伤后遗症）的病程记录里，“住院指征” 写得太笼统，只写了 “患者诉头晕”，没有具体的症状描述，很容易被治保局质疑。她立刻修改，补充了 “头晕发作频率增加至每日 3 次，伴视物模糊，门诊 CT 提示脑白质疏松加重”，还附上了门诊 CT 的报告编号 ，这些都是她从放射科李医生那里 “借” 来的旧报告，编号符合当时的格式。
第二天，治保局的人果然抽查到了张大爷的病历。“患者住院理由是‘头晕’，但门诊 CT 没显示明显异常，为什么要住院？” 治保局的工作人员指着病历，语气带着质疑。
陆拾早有准备，拿出门诊 CT 报告：“您看，这份 CT 报告显示患者脑白质疏松比上个月加重，而且患者头晕伴视物模糊，有脑血管意外的风险，住院是为了进一步做脑血管造影，排除血管狭窄，这符合治保的‘预防性治疗’指征。” 她的语气很稳，手里的报告递得及时，治保局的工作人员翻了翻，没再追问。
抽查结束后，张山拍着陆拾的肩膀，语气里满是庆幸：“还好有你，不然这次麻烦大了。以后你就是我的‘得力助手’，科室里有什么好机会，我先想着你。” 他没骗人，7 月就把 “神经外科微创手术临床研究” 的名额给了陆拾 。这是赵教授申请的大华级课题，整个科室只有 2 个名额，本来应该给主治医师，张山却破格给了她。
陆拾靠着这个课题，跟着赵教授开展了 5 例脑肿瘤微创手术，手术视频还被选入了 “全国神经外科微创手术教学案例”。赵教授对她很满意：“你不仅手术做得好，数据整理得也专业，以后这个课题的临床数据，就交给你负责。” 陆拾知道，这是张山的 “资源倾斜”，也是她 “帮办治保” 的回报。
但这份 “回报” 却让她和应立的关系彻底降到了冰点。8 月的一个夜班，应立在护士站整理病历，无意间看到了陆拾放在桌上的治保表格，里面标着 “可转住院患者清单”，旁边还附了 “病程修改建议”。“你这是在帮张主任套取治保资金？” 应立的声音带着震惊，手里的病历本掉在地上，“陆拾，你忘了医生的本分是什么了吗？那些患者根本不需要住院，你为了钱，为了机会，就这么做？”
陆拾赶紧把表格收起来，压低声音：“应立，你小声点！这不是套取，是‘合理优化’，符合治保经略。”
“合理优化？” 应立冷笑，眼神里满是失望，“把不需要住院的患者收进来，开没必要的检查，这就是你说的‘合理’？上次刘奶奶住院，她儿子私下跟我说，住院期间天天输液，老人的血管都扎青了，你敢说那些输液都是必要的？”
陆拾的脸涨得通红，却反驳不了 。刘奶奶住院期间，她按张山的意思，加了 “营养神经的静脉制剂”，其实老人的情况根本不需要。“我没得选，” 她的声音有点抖，“我没有背景，要是不帮张主任，我连微创手术的机会都没有，更别说评职称、做科研了。”
“所以你就牺牲患者的利益？” 应立的声音里带着痛惜，“陆拾，我以前觉得你只是想争取机会，现在才发现，你早就把‘救人’的初心丢了。” 他捡起病历本，转身就走，没再看她一眼。
那天晚上，陆拾在医院的花园里坐了很久。月光洒在梧桐叶上，投下斑驳的影子，她翻开观察本，在 “治保事务” 页写下：“8 月 12 日，与应立冲突，质疑治保优化的伦理问题。反思：是否真的‘合理’？患者的利益与个人机会，如何平衡？” 这一次，她没有画勾，也没有写 “应对方案”，只有满满的困惑。
9 月，张山的贪婪越来越大。他让陆拾把 “挂床住院” 的患者从 5 个增加到 10 个 。这些患者白天来医院输液，晚上回家住，医院却按 “全天住院” 向治保局报销费用。ICU 王护士长找到陆拾，小声说：“挂床的患者太多，护理记录根本做不完，而且晚上没人在病房，要是出了意外，咱们都担不起责任。”
陆拾心里也怕，她找张山谈：“张主任，挂床患者太多，护理记录和实际情况对不上，治保局要是再抽查，很容易发现问题。”
张山却不以为意：“怕什么？护理记录你帮王护士长整理，晚上安排护士‘象征性’查床，把记录做足就行。再说，咱们医院是试点单位，治保局不会太较真。” 他顿了顿，语气带着威胁，“你要是不愿意，我可以找别人来做。”
陆拾没再反驳。她知道，自己已经骑虎难下 ，帮张山做了这么久的治保表格，手里握着太多他的 “把柄”，要是退出，张山肯定会报复她，之前的努力就全白费了。她只能找到王护士长，说：“护理记录我帮你整理，挂床患者的查床记录，我晚上来写，你让护士在记录上签字就行。”
王护士长叹了口气：“陆医生，你这是在给自己找风险啊。” 话虽这么说，还是答应了 。她儿子还在神经外科当护士，不敢得罪张山，也不敢得罪陆拾。
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